VÀI NÉT VỀ BỆNH TÂM THẦN Ở HOA KỲ

Bài của Võ Ngọc Luyện
Orange County, California

Không hiểu vì hoàn cảnh xã hội, hay lý do nào đó mà người bệnh tâm thần ở Việt Nam chưa được đối xử đứng đắn, xã hội ít quan tâm tới họ nếu không muốn nói là look down. Gia đình có thân nhân bị tâm thần thường giấu họ trong nhà, thậm chí có khi xích họ lại hoặc đến khi không chịu nổi mới nhờ tới bệnh viện can thiệp. Mặt khác, ngành tâm thần ở VN không được coi trọng, Bác sĩ và nhân viên y tế nếu được phân công về bệnh viện tâm thần xem như "bị đì".

Mục đích của bài này người viết muốn giới thiệu cho bạn đọc một số nét về bệnh tâm thần ở Hoa Kỳ, nhất là trong cộng đồng Việt Nam của chúng ta do thiếu hiểu biết đã đưa đến những tử vong đáng tiếc khi đối đầu với cảnh sát. Hy vọng một ngày nào đó ngành tâm thần ở VN được xem như là một chuyên khoa thực thụ và phát triển chừng mức nào đó để theo kịp đà tiến bộ như trong xã hội Hoa Kỳ.

Quan niệm về bệnh tâm thần ở Hoa Kỳ rất rộng bao gồm:
- Mental illness (Schizophrenia, Bipolar, Depression....)
- Mental disorders (bao gồm các rối loạn về ăn uống, lo âu, tình dục...)
- Behavior disorders (rối loạn về hành vi, nhân cách)
- Những rối loạn tâm thần của người disable (khuyết tật), của người lớn tuổi (Dementia).
Chính vì thế mà ngân sách chi phí cho tâm thần chiếm hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch, ung thư. Số giường tâm thần cũng chiếm 25% trong số giường điều trị ở Hoa Kỳ.

Phạm vi bài này chỉ giới hạn nói về các trường hợp thường gặp nằm ở bệnh viện và hướng xử trí thế nào cho phù hợp với luật pháp Hoa Kỳ nói chung và ở California nói riêng.

Bệnh tâm thần được nhận biết ở đâu?
- Từ các phòng khám bịnh do người nhà đưa đến.
- Từ cảnh sát bắt gặp lang thang trên đường phố không có khả năng tự chăm lo cho bản thân (ăn, ở, mặc...)
- Từ những cú điện thoại khẩn cấp 911 do hàng xóm gọi khi thấy người bệnh có hành vi, lời nói hay suy nghĩ bất thường.

Thế nào là những hành vi suy nghĩ bất thường:
- Đột nhiên thay đổi tính tình, lẩn tránh, cô lập, nói năng huyên thuyên, không ăn khớp với thực tế.
- Ăn mặc luộm thuộm thiếu vệ sinh (dishevelved)
-Có những suy nghĩ hoang tưởng (delusion) hoặc nghi ngờ (paranoia) như có người theo dõi để hãm hại hay đầu độc.Tính tình hung hăng thay đổi, đánh la người khác, không kiểm soát được hành vi của mình.

Sau đây là vài thí dụ thực tế đã xảy ra, cảnh sát được gọi đến để đưa đi thẩm định tâm thần.
1. Một sinh viên nọ, đang sống trong campus bỗng một ngày kia vác chày baseball rượt người bạn cùng phòng để đánh.
2. Một ông chồng đánh vợ, la hét sau một chầu nhậu xỉn.
3. Một bác sĩ chuyên khoa, bỗng một ngày kia nhìn qua nhà hàng xóm la chửi om xòm, nghĩ rằng nhà bên cạnh đặt máy theo dõi để hãm hại mình.
4. Một phi công về hưu, nghĩ rằng FBI đặt vào não ông ta một con chip nên ông không còn khả năng lái máy bay nữa.

Như vậy bất cứ ai trong cuộc đời cũng có lúc bị rối loạn tâm thần ít nhiều, đặc biệt là rối loạn về hành vi nóng giận không kiểm soát được.

Khi người bệnh đưa tới phòng khám tâm thần thì sẽ được bác sĩ tâm thần thẩm định bằng cách:
- Lưu giữ trong 72 giờ (5150 legal hold) để theo dõi các hành vi có thể nguy hại đến bản thân người ấy ( DTS/ DANGER TO SELF) hay nguy hại cho người khác (DTO/ DANGER TO OTHER) hoặc thiếu khả năng chăm sóc cho chính bản thân mình (GRAVELY DISABLE). Ở đây xin mở ngoặc thế nào là hành vi gây nguy hại đến người khác: Thí dụ, cảnh sát được gọi đến vì có người cầm vũ khí như cây gậy, dao, súng..., khi cảnh sát đối diện với hung thủ họ không hề biết người đó có bệnh tâm thần hay không. Cảnh sát ra lệnh buông vũ khí, nếu người bệnh hay hung thủ không tuân theo mệnh lệnh, vì sự an toàn của chính họ và người xung quanh, họ sẽ bắn ngay. Chính vì thế mà một số bệnh nhân tâm thần người Việt bị chết oan khi cảnh sát được gọi đến thấy trong tay của bệnh nhân cầm vũ khí nhưng không tuân theo mệnh lệnh trong khi đó người thân chưa kịp giải thích.
- Sau 72 giờ, nếu người bệnh không tự ý ở lại điều trị, mà các chuyên viên tâm thần nhận thấy cần phải lưu giữ bệnh nhân thêm hai tuần để theo dõi và điều trị thêm thì sẽ phải làm thủ tục xin phép tòa án: 5250 certification
- Sau hai tuần lễ, người tâm thần không muốn ở lại điều trị vì nghĩ rằng mình không có bệnh, trong khi đó các chuyên viên tâm thần thẩm định bệnh nhân cần phải lưu giữ thêm 180 ngày để tiếp tục điều trị, lúc đó cần phải làm thủ tục ra tòa (Riese Hearing).
- Sau 180 ngày, nếu người tâm thần cần điều trị tiếp thì phải làm thủ tục giám hộ tạm thời trong vòng một năm (Temporary Conservatorship). Các thủ tục tòa án như thế để tránh sự lạm dụng lưu giữ bệnh nhân ngòai ý muốn của họ.

Sau đây là những quyền lợi tổng quát của bệnh nhân:
1. Bệnh nhân được kính trọng, chăm sóc, tôn trọng riêng tư.
2. Bệnh nhân được bảo vệ an toàn, được hưởng mọi quyền lợi trong khi điều trị, được giữ bí mật về hồ sơ bịnh lý của mình, được quyền khiếu nại nếu thấy mình bị đối xử không công bằng.
3. Bệnh nhân được thông tin về thuốc men và được giải thích về các phương thức điều trị giữa những nguy hại (Risks) và ích lợi (Benefits). Bệnh nhân có quyền từ chối uống thuốc, khi ấy phải cần xin phép tòa án hay người bảo trợ (Conservator).
4. Bệnh nhân chỉ uống hay chích thuốc khi đã ký giấy đồng ý điều trị (Consent).
5. Bệnh nhân được quyền sở hữu những đồ dùng cá nhân miễn sao những vật dụng này không nguy hại cho họ và cho những người khác.
6. Bệnh nhân được bảo vệ bởi luật pháp.

Các phương thức điều trị:

Trong vài thập kỷ gần đây ngành tâm thần tiến triển rất nhanh nhờ những tiến bộ về bioneurochemistry, PET SCAN, những nghiên cứu về hành vi (behavioral science) đã giúp ích trong tâm lý liệu pháp (psychotherapy), những tiến bộ trong ngành dược, các loại thuốc antipsychotic thế hệ thứ hai và thứ ba lần lượt ra đời. Tuy vậy, sự điều trị tâm thần hoàn toàn không giới hạn ở thuốc.

Quan niệm điều trị bệnh tâm thần là tạo cho bệnh nhân con đường hồi phục (recovery) để trở về cuộc sống trong cộng đồng gần như bình thường. Muốn thế, phải tạo cho bệnh nhân một niềm hy vọng (hope) nghĩa là bệnh nhân phải tự tin ở mình trong việc học hỏi và chia sẻ cảm xúc với người xung quanh.

Để điều trị một bệnh tâm thần, một nhóm chuyên viên được thành lập như sau:
- Bác sĩ tâm thần (psychiatrist) chuyên lo thuốc men và hành vi.
- Bác sĩ tâm lý (psychologist) chuyên lo về tâm lý.
- Chuyên viên hồi phục (rehab therapist) giúp đỡ hoặc hướng dẫn kỷ năng giao tiếp cho bệnh nhân (social skills) trong các sinh hoạt hàng ngày (activity of daiy living) như nấu nướng, chăm sóc nhà cửa, quản lý tiền bạc, vui chơi sinh hoạt, làm những công việc phù hợp với khả năng của họ.
- Social worker tìm kiếm người bảo trợ về tài chánh, nơi ăn ở khi người bệnh xuất viện.
- Cán sự tâm thần (psych tech) theo dõi và ghi nhận những chức năng sinh hoạt hàng ngày để giúp đỡ bệnh nhân như khả năng thực hiện ăn mặc, sinh hoạt, khả năng nhận thức hiện thực (reality) và khả năng ứng xử (communication) với người xung quanh cũng như tính khí hàng ngày (mood).
- Điều dưỡng (register nurse) làm cầu nối cho bác sĩ nội khoa và bác sĩ tâm thần để theo dõi các bệnh về nội khoa hoặc các biến chứng do thuốc tâm thần.
- Chuyên viên dinh dưỡng (dietician) dựa vào ý kiến của bác sĩ nội khoa mà đề nghị một khẩu phần thích hợp. Khẩu phần này được xem xét lại mỗi ba tháng và sáu tháng.

Nhóm chuyên viên này gọi là interdisciplinary team (nhóm điều trị) sẽ cùng với bệnh nhân mà đưa ra một kế hoạch điều trị (wellness recovery plan) sao cho phù hợp với mục tiêu (goal) của người bệnh. Nhóm điều trị (ID TEAM) họp với bệnh nhân vào mỗi tháng, ba tháng, sáu tháng, một năm để duyệt xét lại kết quả điều trị đạt hay không đạt mục tiêu của bệnh nhân mà tìm ra nguyên nhân để sửa đổi sao cho phù hợp theo từng giai đoạn.

Nhóm điều trị sẽ vạch ra phương thức bao gồm:
1. Trị bằng thuốc (Medication Therapy)
2. Liệu pháp nhóm (Group Therapy): Bệnh nhân được chia thành từng nhóm để giáo dục những kiến thức về bệnh tâm thần, những tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu khi bệnh tái phát, hướng dẫn bệnh nhân chuẩn bị hội nhập cộng đồng trước khi xuất viện. Giới thiệu cho bệnh nhân xem những video mà các bệnh nhân khác đã hồi phục, trở về cộng đồng đạt được các vị tri cao trong xã hội, tạo cho họ niềm hy vọng phục hồi. Trong liệu pháp nhóm (Group Therapy) các bệnh nhân ngồi lại với nhau, chia sẻ cảm xúc và khả năng giải quyết từng người.
3. Tâm lý liệu pháp (Psychotherapy): Giúp bệnh nhân giải quyết những âu lo phiền muộn tạo cho họ tự tin về mình, giúp bệnh nhân kiểm soát những nóng giận bực tức đưa đến các hành vi không kiểm soát được bằng phương pháp coping skills.
4. Rehab Therapy.

BỆNH NHÂN TÂM THẦN ĐƯỢC THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ NHƯ THẾ NÀO?
Bất cứ bệnh nhân tâm thần nào sau khi nhập viện cũng đều được đánh giá các nguy cơ (Risk) DTS/DTO bằng các câu hỏi trực tiếp như sau:
a) Ông/Bà có ý định tự tử hay hủy hoại thân thể (self inflict) không?
b) Ông /Bà có tư tưởng đánh hay giết người không?
c) Ông/Bà có từng chơi với lửa hay đốt nhà không?

Nếu câu a) và b) họ trả lời: có (yes), lập tức người bệnh được đưa tới bác sĩ tâm lý để đánh giá suicidal risk. Cả 2 bác sĩ tâm lý và bác sĩ tâm thần đều thống nhất nghĩ nguy cơ người bệnh có thể tự tử. Lúc đó một y lệnh đề ra 1:1 observation, từ lúc đó người bệnh được theo dõi bởi một nhân viên y tế suốt 24/24 và cứ mỗi giờ nhân viên y tế phải ghi lại tất cả những hành vi và lời nói của người bệnh. Cho dù người bệnh trả lời không, nhưng trong bệnh sử người bệnh đã từng có các hành vi nói trên thì trên hồ sơ bệnh án của họ được dán các dấu : DTS, DTO hay FIRE PRECAUTION. Bên cạnh các nguy cơ về tâm thần, người bệnh cũng được xem xét các nguy cơ về nội khoa như: bệnh động kinh (seizure), nguy cơ té ngã (fall risk), nghẹn thức ăn (choking precaution).

Đối với các bệnh nhân hung dữ, quậy phá nhân viên y tế được huấn luyện cách tiếp cận với người bệnh sao cho cả hai đều được an toàn từng bước như sau:
1. Hỏi người bệnh muốn gì và đang nghĩ gì?
2 . Hướng dẫn người bệnh các phương thức chống âu lo, bực tức.
3. Đề nghị người bệnh một vài phương thức giải trí hay thư giãn.
4. Giải thích và đưa đề nghị cho người bệnh chọn lựa sao cho an toàn.
Bước kế tiếp là dùng thuốc để kiềm chế gọi là chemical restraint, các thuốc này được sử dụng khi cần (PRN) thường là Zyprexa, Thorazine hoặc coctail (Haldol+ Ativan+ Benadryl.).
Phương thức cuối cùng, để giới hạn sự quậy phá của bệnh nhân là áp dụng mechanical restraints (Nên nhớ là đây là mức cuối cùng nếu phương thức trước không có hiệu quả, hay chưa hiệu quả.). Mechanical restraints là cách giới hạn bệnh nhân bằng cách cố định họ trên giường bởi các vòng da (leather), thường là 5 điểm (5 point restraints): 2 vòng ở cổ tay, 2 vòng ở cổ chân và 1 vòng ở quanh bụng, dĩ nhiên là chân giường cũng cố định chắc chắn dưới sàn nhà, bệnh nhân được đặt trong tư thế nằm ngửa. Luật California giới hạn restraint không quá 4 giờ cho người lớn và không quá 2 giờ cho thanh thiếu niên. Một nhân viên y tế sẽ ngồi trong vòng 6 feet để quan sát và theo dõi, ghi nhận tình trạng bệnh nhân mỗi 15 phút, nhất là các tổn thương về da và hệ tuần hoàn. Bệnh nhân sẽ được thả ngay nếu họ phát biểu rằng đã bình tĩnh, có thể kiểm soát được hành vi của mình (I am calm down now, I'm able to control myself) hoặc nếu thấy có bất thường về các dấu hiệu hô hấp hay tuần hoàn. Trong thời gian restraint người bệnh được đáp ứng các nhu cầu về sinh lý như ăn uống vệ sinh và vận động các khớp mỗi 2 giờ. Tuy vậy thỉnh thoãng vẫn có tai nạn chết người do sơ ý đối với các bệnh nhân có vấn đề tim mạch, hô hấp hay béo phì. Chính vì thế luật California rất khắc khe trong việc áp dụng mechanical restraints đối với người bệnh. Bệnh viện có một hệ thống điều hành giống như một thành phố thu hẹp, có hệ thống bưu điện, có hệ thống cảnh sát, nhân viên bảo vệ riêng. Cảnh sát và nhân viên bảo vệ thường xuyên tuần hành để phát hiện người trốn viện, hoặc giúp đỡ khi có các bạo hành.
Trong khi điều trị, người bệnh được theo dõi các tác dụng phụ của thuốc như:
- Hệ thần kinh: chóng mặt, buồn ngủ, mệt mỏi, run rẩy (tremors), các dấu hiệu pseudoparkinson, tardive dyskinesia.
- Hệ tuần hòan: tụt huyết áp khi đứng (orthostatic hypotension), rối lọan nhịp tim
- Hệ tiêu hóa: chảy nước miếng (drooling), nóng ruột (heart burn), táo bón, rối loạn chức năng gan, tăng NH3 (do Depakote) - Hệ huyết học: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu do thiếu sắt (ở bệnh nhân PICA behavior).
- Hệ nội tiết: giảm chức năng tuyến giáp, hội chứng giảm Na trong máu (SIADH), tăng đường huyết.
- Hệ niệu khoa: chức năng thận, giảm libido.
Một trong các điều quan tâm đối với bác sĩ tâm thần là các thuốc antipsychotic thường làm bệnh nhân tăng cân (Zyprexa, Seroquel...) có lẽ do thay đổi biến dưỡng khiến người bệnh thèm ăn ngọt hơn.

Trong vòng 90 ngày nếu bệnh nhân ổn định (stable mood) và không còn các rối lọan về hành vi (đánh người, hủy hoại thân thể, đập phá tài sản), người bệnh được giảm thuốc dần, giữ ở mức duy trì và sau đó được chuyển đến các trung tâm ít giới hạn hơn gọi là ALOC (Alternative Level of Care), nghĩa là người bệnh được tự do đi lại và giải trí nhiều hơn, tùy theo tình trạng mà họ có thể tham dự vào cộng đồng một phần như đi làm vài giờ trong tuần hay trở về cộng đồng hoàn toàn nếu có thân nhân bảo lãnh.Mặt khác, trong khi điều trị nếu bệnh nhân phát biểu rằng họ có ý định muốn giết người nào đó, nhất là các nhân vật quan trọng. Tất cả những lời nói này đều phải xem như nghiêm trọng, không thể bỏ qua. Tên tuổi, hồ sơ của người đó phải được gởi qua cơ quan mật (Secret Service).Bộ Tư Pháp (DOJ) của tiểu bang có nhiệm vụ theo dõi và kiểm tra công việc của các bệnh viện tâm thần định kỳ hay đột xuất nếu có người kêu ca (complaints).